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妊娠合并糖尿病疾病

疾病别名:妊娠糖尿病
简介:

麻雀排九 www.mg815.com   糖尿病是一种常见的有一定遗传倾向而病因未完全阐明的内分泌代谢疾病。其基本的病理生理变化为胰岛素相对或绝对不足所导致的糖、蛋白质脂肪、水及电解质等代谢失调,以“高血糖”为其特点还有一些疾病中也有高血糖,称为症状性糖尿病或继发性糖尿病,仅占极少数例如胰腺炎、胰切除术后、肢端肥大症柯兴综合征等

  妊娠合并糖尿病是由什么原因引起的?  


正常人口服葡萄糖引起血液胰岛素水平的升高空腹胰岛素水平低于179pmol/L(25μU/ml),口服葡萄糖后30分钟,上升达高峰约为359pmol/L(50μU/ml),以后逐渐下降,在2小时后回到空腹水平酮症型糖尿病因循环中缺乏胰岛素,口服葡萄糖后不产生反应;但轻度肥胖型糖尿病出现延迟反应,胰岛素可以上升到异常高的水平说明轻型糖尿病患者胰岛细胞有缓慢但过度的反应。


妊娠期糖尿病的敏感性:在妊娠早期口服葡萄糖后空腹及高峰时的胰岛素水平类似于非妊娠期,但在妊娠晚期空腹及高峰时的胰岛素水平较非妊娠期高。结合妊娠晚期餐后出现高血糖的倾向显然在孕晚期胰岛素的敏感性下降了,所以妇女在妊娠期要维持正常葡萄糖内环境的稳定,就必须产生和分泌更多的胰岛素大多数妇女具有充足的胰腺β细胞储备,而少数则成为糖尿病。而已有糖尿病的妇女对胰岛素敏感性下降,则意味着随着妊娠的进展,外源性胰岛素有时需增加2~3倍


妊娠期胰岛素敏感性改变的原因尚未明了但是可能由几种因素所造成,包括胎盘胰岛素降解作用,循环中游离皮质醇雌激素及孕激素水平升高的影响,以及胎盘催乳素(HPL)对胰岛素拮抗作用的结果。


在妊娠过程中随着胎儿胎盘的生长,一方面出现胰岛素拮抗作用,另一方面又出现胰岛素分泌亢进的现象并在产后立即消失。所有这些说明了在妊娠期胰腺活动与胎盘激素(例如HPL、雌激素和孕激素)的水平升高有关HPL又称人绒毛膜生长激素,在免疫学和生物学上非常类似于生长激素。在正常进食的孕妇中HPL的分泌率与胎儿胎盘生长曲线相平行,但不随血液循环中葡萄糖的变化而转移。HPL被证实具有促胰岛素分泌与抗胰岛素的双重性能但HPL主要发挥抗胰岛素的作用。


在妊娠期除了HPL的促胰岛素分泌和抗胰岛素作用外,胎盘雌激素和孕激素也参与葡萄糖-胰岛素内环境稳定的调节。在人和动物实验中观察到给予雌二醇和孕激素后产生胰岛素分泌过多和胰岛肥大,但两者对葡萄糖的作用却截然不同。给予雌二醇后胰岛素对葡萄糖的反应明显加强并引起血液中葡萄糖水平下降但给予孕激素却引起胰岛素降血糖作用敏感性的下降,所以孕激素虽然能引起胰岛素成倍增长,但却不能引起葡萄糖水平的改变这些材料说明雌激素和孕激素都能引起胰岛素分泌,而孕激素具有胰岛素的拮抗作用。

  妊娠合并糖尿病应该做哪些检查?  


    实验室检查
 ?。?)尿糖测定:对所有初诊孕妇均应作尿糖测定如果早孕期阴性者,于中、晚期需重复测定在正常妊娠期中,尤其在妊娠4个月后,孕妇肾小管对葡萄糖的再吸收能力减低有时血糖值在正常范围内,但由于肾排糖阈的下降而出现糖尿症。在产后泌乳时还可能发生生理性的乳糖尿。所以尿糖阳性者需要进一步作空腹血糖和糖耐量测定以明确诊断。
 ?。?)血糖测定:正常孕妇的血糖数值一般低于正常值很少超过5.6mmol/L(100mg/dl),空腹血糖常为3.3~4.4mmol/L(60~80mg/dl)。
 ?。?)血红蛋白A1(HbA1)测定:血糖糖化血清蛋白和糖化HbA1,三者均可用作反映糖尿病控制程度的指标。但其意义不尽相同血糖浓度反映采血当时的血糖水平;糖化血清蛋白反映采血前1~2周血糖的平均(总)水平;糖化HbA1和HbA1c则反映采血前8~12周内血糖的平均(总)水平。在红细胞生存周期时,血红蛋白缓慢糖基化产生HbA1HbA发生变化的量是根据平均血糖水平,在非糖尿病者HbA1水平约为4%,糖尿病患者可高达20%但患者治疗控制后,血糖水平可下降。HBA1可再分为HBA1aHbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大测定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均为6%,但在糖尿病妊娠者可上升随着妊娠进展,糖尿病控制较好时可下降,所以应用HbA1测定可作为血糖测定的辅助方法Miller(1982)报道HBA1c升高,糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高,也说明糖尿病控制很差

  妊娠合并糖尿病容易与哪些疾病混淆?  


需与孕期生理性糖尿鉴别发生率10%~20%,因暂时性肾阈降低而有糖尿,但血糖正??梢墒辈舛崭寡呛吞悄土渴匝槿氛?。

  妊娠合并糖尿病可以并发哪些疾???  


糖尿病酮症酸中毒昏迷为糖尿病急性并发症当糖尿病患者遇有急性应激情况,例如各种感染、急性心肌梗死脑血管意外等时,体内糖代谢紊乱加重,脂肪分解加速尿酮体阳性,称为糖尿病酮症。当酮体进一步积聚蛋白质分解,酸性代谢产物增多使血pH下降,则产生酸中毒称为糖尿病酮症酸中毒。


糖尿病高渗性昏迷  糖尿病未及时诊断治疗以至发展至糖尿病高渗性昏迷此外口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素,甲亢严重灼伤,高浓度葡萄糖治疗引起失水过多、血糖过高各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水等也可使糖尿病发生高渗性昏迷。


糖尿病乳酸性酸中毒  乳酸是葡萄糖的中间代谢产物葡萄糖的分解代谢包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的无氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧条件下彻底氧化产生二氧化碳和水,它是体内糖分解产能的主要途径大多数组织能获得足够的氧气以供有氧氧化之需而很少进行无氧糖酵解;而后者是葡萄糖在无氧条件下分解成为乳酸。


胰岛素低血糖症性昏迷  多见于糖尿?、裥椭写嘈孕突颌蛐椭兄匦?。一般由于胰岛素剂量过大,特别当糖尿病孕妇处于呕吐腹泻,或饮食太少,以及产后期

  妊娠合并糖尿病应该如何治疗?  


1孕期检查:早孕时,如伴有高血压、冠状动脉硬化肾功能减退或有增生性视网膜病变者,则应考虑终止妊娠。如允许继续妊娠患者应在高危门诊检查与随访,孕28周前,每月检查一次;孕28周后每2周检查一次每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定糖尿病孕妇一般应在孕34~36周住院,病情严重,更应提前住院


2饮食治疗:是糖尿病的一项基础治疗,不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症,是否在用胰岛素治疗都应严格执行和长期坚持饮食控制。


(1)总热量与食物成分:首先按病人身高计算标准体重公式:[身高(cm)-100]×0.9=标准体重(kg)。根据标准本重及工作性质。估计每日所需总热量:休息者每日每公斤给予热量105~126kJ(25~30kcal);轻体力劳动者126~146kJ(30~35kcal);中度体力劳动者146~167kJ(35~40kcal);重体力劳动者167kJ(40kcal)以上孕妇、乳母、营养不良者应酌情增加肥胖者酌减,可减至每日5020kJ(1 200kcal)以内,使病人体重下降到正常标准以下5%左右??墒贡静〉玫铰饪刂?。饮食中蛋白质含量每日每公斤标准体重0.8~1.2g,孕妇乳母宜增加至1.5~2.0g/kg体重,脂肪每日每公斤体重0.6~1.0g,其余为糖类糖类约占饮食总热量的60%,蛋白质约占12%~15%,脂肪约占30%其中饱和脂肪酸应少于总热量的10%,胆固醇摄入量应少于每日300mg。然后将上述热量及营养成分转化为食谱三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5早孕时进一般饮食已足够,妊娠晚期需要增加糖类的摄入,每日约为150~250g之间


(2)植物粗纤维:糖尿病食谱中宜加入适量植物粗纤维如麦麸玉米麸、南瓜粉、海藻多糖等对轻型患者长期食用可控制病情,使葡萄糖耐量试验(OGTT)有所改善。


3药物治疗:糖尿病患者约有90%在妊娠期需用胰岛素,其余患者单用饮食控制已足够??诜堤羌林禄目捶ㄋ湮纯隙ǖ饫嘁┪锬芡腹ヅ?,引起严重的新生儿低血糖,尤其是有长效作用的氯磺丙脲故妊娠期不宜采用口服降糖剂。当饮食控制失效时,最好应用胰岛素以控制血糖水平早孕后胰岛素的用量进行性增加,达足月时往往需增加50%~100%。糖尿病孕妇控制血糖水平很重要因为糖尿病酮症酸中毒很危险,常致胎儿死亡,故应使孕妇血糖水平保持接近正常又不引起低血糖


4产科处理


(1)产科处理:包括整个妊娠期对胎儿和母体的监护糖尿病控制良好的孕妇,妊娠的并发症,例如先兆子痫羊水过多和早产的发生率就不致升高。胎儿产前监护包括腹部扪诊及常规超声测胎儿双顶径以了解胎儿生长。在孕16周胎体用超声检查以除外先天性畸形孕36周起定期作非压迫试验(NST),以及进行B超生物物理评分、多普勒测定胎儿脐血流等计划分娩前48小时测定L/S比值。


(2)终止妊娠的问题:①母体方面:如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时或伴有先兆子痫、羊水过多、眼底动脉硬化肾功能减退时,应考虑终止妊娠;②胎儿方面:妊娠合并糖尿病胎儿往往在孕36~38周时死亡,因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度一般认为需要在37周左右终止妊娠。有报道认为属于White分类A级无并发症者可等待足月自然分娩。


(3)分娩方式:糖尿病程度较轻用药后获得控制,情况稳定,胎盘功能良好胎儿不过大,则可妊娠至足月,经阴道分娩糖尿病患者决定引产或经阴道分娩者,当产程达12小时应结束分娩,除非确定在其后4小时内能经阴道分娩因为产程超过16小时,孕妇的糖尿病就难于控制,有发生酮症酸中毒的可能分娩过程中要密切观察胎儿情况,必要时宜采用剖宫产结束分娩。


如果糖尿病病史在10年以上病情比较严重,胎儿过大,有相对性头盆不称胎盘功能不良,有死胎或死产史,引产失败者应考虑剖宫产


5.新生儿处理:糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场因为这些婴儿常常有窒息,需要吸粘液、气管插管和加压用氧婴儿应尽量少暴露,注意保暖,以预防体温过低产时有缺氧,出生时Apgar评分低的婴儿应送重点监护室。隔2小时取毛细管血测血细胞比容和血糖使血糖维持在2.2mmol/L(40mg/dl)以上。如果血细胞比容>0.70(70%),可经外周静脉抽出5%~10%血液换入等量的血浆。


婴儿出现肌张力减低四肢躁动、青紫、窒息或惊厥时应测定血钙、血镁、血糖和血细胞比容有严重产伤的婴儿,每日分3次给苯巴比妥2.5~5mg/kg,以防严重黄疸胆红素水平超过170μmol/L时需要进行光疗。


出生后1小时喂葡萄糖水10~30ml以后每4小时一次,连续24小时,必要时给10%葡萄糖溶液每日60ml/kg静脉滴注。产后24小时开始哺乳。

  妊娠合并糖尿病应该如何预防?  


所有妊娠期合并糖尿病的孕妇均需要控制饮食因为空腹时极易出现饥饿感,故将全日食物量分为4-6次吃,临睡前必须进餐1次每增加1个妊娠月,热能增加量控制在15%-40%。


轻度的糖尿病不需用胰岛素治疗只有在空腹血糖异常、或妊娠前就有糖尿病、或者出现其它并发症时要及时采用胰岛素治疗。糖尿病的孕妇,每日剂量为20-40单位首次剂量为10单位,采用3-4次注射法。随妊娠月份的增加胰岛素用量也随之增加。饮食亦应采用少吃多餐。治疗时应在有经验的产科医生监护下按时检测血糖和尿糖


一应注意的事项:


1.应严密监测糖尿病孕妇的血压肝肾心功能、视网膜病变及胎儿健康情况,最好在怀孕前即已开始


2.怀孕前有效控制糖尿病因为胎儿最严重的畸形是发生在怀早期6-7周内。


3.避免酮症的发生主食每日应吃300-400克,分5-6次吃,少量多餐并多次胰岛素注射


4.妊娠期糖尿病应勤查血糖及时增减胰岛素用量。


5.妊娠后合并糖尿病的孕妇及早进行治疗。


6.密切监测胎儿大小及有无畸形定期查胎心及胎动。胎儿有危险信号出现,应立即住院由医生决定引产或剖宫产。


二出现下列情况应考虑终止妊娠:


1.孕妇糖尿病经及时治疗不能有效地控制其进展


2.同时发生有重症妊娠高血压综合征羊水过多、眼底动脉硬化及严重的肝肾功能损害。


3.合并子痫及高血糖酮症酸中毒


4.合并低血糖昏迷时间较长危及母子安全。


5.胎儿宫内发育停滞及胎儿畸形


6.母体患有营养不良动脉硬化性心脏病及恶性进展性增殖性视网膜病变。


7.孕妇合并严重的呼吸道皮肤、泌尿系统感染

  妊娠合并糖尿病有哪些表现及如何诊断?  


1早期诊断的重要性:器官完全分化后就不再发生畸形。糖尿病妊娠的婴儿常在胚胎发育第7周之前发生先天性畸形,因此早期诊断与早期处理非常重要


2病史与体格检查:虽属重要,但可能是阴性的。因此有下列情况时应注意有糖尿病的可能性。


(1)糖尿病的家族史:有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多孕妇患此病的可能性也越大。


(2)经产妇过去有反复流产不明原因的死胎或死产史、新生儿死亡、巨大儿羊水过多或胎儿畸形等病史,与糖尿病的存在有一定关系。对这些病人进行尿糖血糖及糖耐量测定,以便及时确定诊断。


3临床表现


患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增明显肥胖,或出现三多一少(多食、多饮多尿和体重减轻)症状;亦可出现外阴瘙痒、阴道及外阴念珠菌感染等;重症时可出现酮症酸中毒伴昏迷,甚至危及生命


4实验室检查


(1)尿糖测定:对所有初诊孕妇均应作尿糖测定如果早孕期阴性者,于中、晚期需重复测定在正常妊娠期中,尤其在妊娠4个月后,孕妇肾小管对葡萄糖的再吸收能力减低有时血糖值在正常范围内,但由于肾排糖阈的下降而出现糖尿症。在产后泌乳时还可能发生生理性的乳糖尿。所以尿糖阳性者需要进一步作空腹血糖和糖耐量测定以明确诊断。


(2)血糖测定:正常孕妇的血糖数值一般低于正常值很少超过5.6mmol/L(100mg/dl),空腹血糖常为3.3~4.4mmol/L(60~80mg/dl)。


(3)血红蛋白A1(HbA1)测定:血糖糖化血清蛋白和糖化HbA1,三者均可用作反映糖尿病控制程度的指标。但其意义不尽相同血糖浓度反映采血当时的血糖水平;糖化血清蛋白反映采血前1~2周血糖的平均(总)水平;糖化HbA1和HbA1c则反映采血前8~12周内血糖的平均(总)水平。在红细胞生存周期时,血红蛋白缓慢糖基化产生HbA1HbA发生变化的量是根据平均血糖水平,在非糖尿病者HbA1水平约为4%,糖尿病患者可高达20%但患者治疗控制后,血糖水平可下降。HBA1可再分为HBA1aHbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大测定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均为6%,但在糖尿病妊娠者可上升随着妊娠进展,糖尿病控制较好时可下降,所以应用HbA1测定可作为血糖测定的辅助方法Miller(1982)报道HBA1c升高,糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高,也说明糖尿病控制很差


5糖尿病诊断标准


(1)世界卫生组织糖尿病诊断标准(1980)


1)糖尿病诊断标准(静脉血浆真糖):①有糖尿病症状不需作口服葡萄糖耐量(75g)试验(OGTT),一日内任何时候的血液检查中血糖>11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖>7.8mmol/L(140mg/dl);②有或无糖尿病症状,空腹血糖不只一次>7.8mmol/L(140mg/dl);③有糖尿病症状而血糖未达到上述诊断标准,于过夜空腹后口服葡萄糖75g后,2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);④无糖尿病症状者要求作OGTT2小时时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),同时1小时时也要≥11.1mmol/L(200mg/dl),或重复一次OGTT2小时≥11.1mmol/L(200mg/dl),或空腹≥7.8mmol/L(140mg/dl)。


2)糖耐量减低诊断标准:空腹血糖<7.8mmol/L(140mg/dl)OGTT2小时血糖>7.8mmol/L(140mg/dl),但<11.1mmol/L(200mg/dl)。糖耐量减低者10年后约50%可发展为糖尿病,而且较正常人发生冠心病的机会高,应定期随访妊娠妇女可采取上述诊断标准,但对孕妇葡萄糖耐量低者应按糖尿病治疗。


(2)国内糖尿病诊断标准:全国糖尿病研究协作组在1982年扩大会议上对糖尿病诊断标准建议见


说明:①有典型糖尿病症状或糖尿病性酮症酸中毒等并发症空腹血糖>7.2mmol/L(130mg/dl)和(或)餐后2小时>8.9mmol/L(160mg/dl),不必作OGTT即可诊断为糖尿病。②0.5小时或1小时血糖值选最高者作为1点其他各时限血糖值分别作为1点,共4点。③4点中有3点≥上述各时相标准则诊断为糖尿?、躉GTT中血糖值超过正常均值上限而未达到诊断标准者,称为糖耐量异常。⑤血糖测定采用邻甲苯胺法(O-toluidine boricTB法)。

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